آزمایش های شنوایی

ارزیابی‌های شنوایی Audiometry
شنوایی سنجی با ادیومتری آزمایشی است جهت تشخیص آستانه‌های شنوایی که به وسیله‌ی دستگاه ادیومتر و توسط ادیولوژیست (متخصص شنوایی) انجام می‌شود.
گوش انسان به طور طبیعی قادر به شنیدن اصواتی با فرکانس 20 هرتز تا 000/20 هرتز می‌باشد؛ ولی آنچه در ارزیابی عمومی شنوایی مورد توجه و سنجش قرار می‌گیرد، محدوده‌ی 125 تا 8000 هرتز است. برخی دستگاه‌های ادیومتری پیشرفته قابلیت ارزیابی شنوایی تا فرکانس 20000 هرتز را هم دارند که به آن High Frequency Audiometry می‌گویند. شدت اصوات از 0 دِسی‌بِل تا 120 دِسی‌بِل و در فرکانس‌های فوق و برای هر گوش جداگانه مورد ارزیابی قرار گرفته و اعداد در جدولی درج و به صورت ادیوگرام (نوار گوش) نمایش داده می‌شوند. در تعیین آستانه‌ها دو روش AC و BC برای بیماران انجام می‌شود.
در روش AC ابتدا یک هدفون دو گوشی روی گوش بیمار قرار می‌گیرد و اصوات زیر و بم در محدوده‌ی 125 تا 8000 هرتز(هر گوش جداگانه) آستانه‌یابی می‌شوند. بدین ترتیب که آزمایش معمولا در گوش بهتر و از فرکانس 1000 هرتز شروع می‌شود و کمترین بلندی ای که بیمار در این فرکانس می‌شنود به عنوان آستانه شنوایی در نظر و علامت گذاری می‌شود. در فرکانس‌های دیگر چون 2000 و 4000 و 8000 به بعد 500 هرتز، 250 هرتز و 125 هرتز هم همین روش تکرار شده و در گوش مقابل هم تمامی مراحل فوق انجام و آستانه‌ها ثبت می‌شوند. در موارد خاص ممکن است آستانه‌یابی در فرکانس‌های نیم اکتاو (750، 1500، 3000، 6000 هرتز) هم انجام شود. در این روش چون صدا از طریق هدفون وارد مجرای گوش می‌شود و در واقع ذرات هوا صدا را به گوش می‌رساند روش AC یا Air Conduction گفته می‌شود. در برخی موارد لازم است جهت جلوگیری از دخالت گوش مقابل در آستانه‌های گوش مورد آزمایش، صدایی شبیه باد در گوش مقابل ارائه شود و به اصطلاح گوش غیر آزمایش پوشش داده شود.
در روش BC یک ویبراتور کوچک پشت گوش و روی برجستگی ماستوئید (پستانی) استخوان گیجگاهی(تمپورال) قرار می‌گیرند و فرکانس‌های 250 تا 4000 هرتز به همان روش AC و برای هر گوش جداگانه آستانه‌یابی و در جدول ثبت می‌شوند. در این روش هم مشابه روش AC گاهی ممکن است آستانه‌های نیم اکتاو (750، 1500، 3000، 6000 هرتز) هم ارزابی شوند و در موارد لازم جهت جلوگیری از دخالت گوش غیر آزمایش در آستانه‌های گوش آزمایشی، با استفاده از صدایی شبیه باد، گوش غیر آزمایشی پوشش داده شود. در این روش چون صدا از طریق ویبراتور و با ارتعاش استخوان مستقیما به حلزون گوش رسانده می‌شود، Bone Conduction نامیده می‌شود.
با پایان درج آستانه‌های AC و BC در هر دو گوش جدول ادیوگرام تکمیل و ادیوگرام شکل می‌گیرد.
آزمایش LDL یا Loudness Discomfort Level آزمایش تشخیص سطح ناراحتی شنوایی‌ست که در هر فرکانس و در هر دو گوش به طور جداگانه انجام می‌شود و آستانه‌های آن با علامت L در ادیوگرام درج می‌شود. این آستانه‌ها هنگام تجویز سمعک حائز اهمیت خواهند بود.
روش کار به این صورت است که در فرکانس‌های 250، 500، 1000، 2000، 4000 و 8000 هرتز صدا از سطح 80 دِسی‌بِل به صورت پله‌های 5 دِسی‌بِلی بالا برده می‌شود و به گوش بیمار ارائه می‌شود. بیمار باید بگوید در چه سطح بلندی صدا را نمی‌تواند تحمل کند. نتایج در جدول ادیوگرام درج می‌شود.
پس از انجام ادیومتری میزان افت شنوایی در هر فرکانس و در هر دو گوش مشخص می‌شود. شیب ادیوگرام، اختلاف بین آستانه‌های AC و BC( که نوع کم‌شنوایی را مشخص می‌کند ) و الگوی کم‌شنوایی از جمله کاراکترهایی است که در بررسی ادیوگرام مدنظر متخصص شنوایی قرار می‌گیرد.

 ادیومتری گفتاری
شامل چند آزمایش SRT، MCL ، UCL و SDS است.
در آزمایش SRT یا Speech Reception Threshold کلمات دو سیلابی (مثل یخچال، گرداب، بیداد، مهتاب، دیوار و …) از طریق هدفون به بیمار ارائه می‌شود و کمترین شدتی که بیمار بتواند 50% کلمات 2 سیلابی تکرار کند به عنوان SRT در نظر گرفته می‌شود. این آزمایش در هر دو گوش به طور مجزا ارائه و انجام می‌شود. گاهی لازم است جهت جلوگیری از دخالت گوش مقابل در آستانه‌های گوش مورد آزمایش، صدای شبیه باد در گوش مقابل ارائه شود و به اصطلاح گوش غیر آزمایش پوشش داده شود. این آزمایش ممکن است با صدای ضبط شده یا صدای زنده انجام شود. لیست‌های واژگان مورد استفاده، استاندارد شده تا تمامی اصوات گفتاری در آن تقریبا به یک میزان گنجانده شده باشد.
در آزمایش MCL یا Most Comfortable Levelسطح راحتی بیمار برای شنیدن و درک گفتار مشخص می‌شود که بسته به نوع کم‌شنوایی معمولا حدود 20 تا 40 دِسی‌بِل بالاتر از SRT است. به عنوان مثال ممکن است فردی که کم‌شنوایی انتقالی دارد حدود 40 دسی‌بل بالای آستانه SRT و فردی که کم‌شنوایی حلزونی دارد حدود 20 دسی‌بل بالای آستانه SRT اعلام کند که در شنیدن صدای گفتاری راحت هستند. این آزمایش برای هر گوش جداگانه انجام می‌شود و اعداد حاصله برای هر گوش جداگانه درج می‌شود.
در آزمایش UCL یا Un Comfortable Level سطح ناراحتی شنیداری برای شنیدن اصوات گفتاری معین می‌شود. در این آزمایش هم صدا به طور مجزا برای هر گوش ارائه می شود و سطحی که بیمار نمی تواند بلندی صدای گفتاری را تحمل کند تعیین و ثبت می شود.
در آزمایش SDS یا Speech Discrimination Score کلمات تک سیلابی ( مثل باد، سرد، خواب، زرد ،فرش و …) در شدتی که شنیدن کلمات برای بیمار راحت است (MCL) به هر گوش ارائه می شود و از او خواسته می شود کلمات تک سیلابی را تکرار کند. درصد تشخیص درست کلمات تک سیلابی به عنوان SDS درج می شود. در صورتی که عدد SDS حاصله کمتر از 90 درصد باشد ، معمولا آزمایش به صورت دو گوشی هم انجام می شود. بدین صورت که بلندی صدا در سطح MCL و کلمات تک سیلابی در هر دو گوش برای بیمار ارائه می شود و بیمار باید کلمات را تکرار کند. درصد پاسخ صحیح به عنوان SDS دو طرفه در نظر گرفته می شود. گاهی لازم می شود جهت جلوگیری از دخالت گوش مقابل در آستانه های گوش مورد آزمایش، صدای شبیه باد در گوش مقابل ارائه شود و به اصطلاح گوش غیر آزمایش پوشش داده شود. این آزمایش هم ممکن است با صدای ضبط شده یا صدای زنده انجام شود. لیست های واژگان تک سیلابی مورد استفاده، استاندارد شده تا تمامی اصوات گفتاری در آن تقریبا به یک میزان گنجانده شده باشد.
نتایج UCL و SDS(یک گوشی و دو گوشی) در تجویز سمعک برای بیماران کم شنوا حائز اهمیت می باشد.

 ارزیابی های گوش میانی Middle Ear Analyzing

گوش میانی مجموعه ای از چند ارگان است که همگی دارای سختی و جرم هستند . پرده ی گوش که خاصیت کشسانی دارد، مجموعه زنجیره استخوانچه ای که در داخل گوش به وسیله لیگامانهایی معلق و داری مفاصل با یک دیگر بوده و چسبندگی با پرده گوش و دریچه بیضی دارند و دارای جرم و سختی هستند، دریچه بیضی که خود دارای کشسانی مختصر بوده و نهایتا مجموعه کل گوش میانی دارای امپدانس یا مقاومت و ادمیتانس یا گذر دهی در برابر صداست. امپدانس و ادمیتانس گوش به وسیله دستگاه تمپانومتر و توسط متخصص شنوایی بررسی می شود.
آزمایش های ارزیابی گوش میانی مجموعه ای از آزمایش ها است که سلامت پرده ی گوش، زنجیره ی استخوانچه ای و شیپور استاش را می سنجد و معمولا به همراه ادیومتری درخواست می شوند که شامل مجموعه آزمایش های زیر است:
1-آزمایش Tympanometry
در این آزمایش سلامت و تحرک پرده (Mobility) و مجموعه ی زنجیره استخوانچه های گوش میانی بررسی می شود.
نحوه آزمایش به این صورت است که یک پروب داخل گوش قرار داده می شودکه صدای بمی(پروب تون) را داخل مجرا تولید می کند و پمپ دستگاه فشار مختصری را به صورت دمش و مکش روی پرده اعمال می کند و میزان عبوردهی صدای پروب تون از مسیر پرده ی گوش و زنجیره ی استخوانچه ای و گوش میانی توسط دستگاه بررسی می شود. به کمک این تست سلامت و تحرک پرده، تحرک زنجیره ی استخوانچه ای، وجود مایع داخل فضای گوش میانی و به طور کلی احتمال کم شنوایی انتقالی بررسی می شود و در روند بررسی، درمان و پایش بیماری های گوش میانی نقش مهمی دارد.
2-آزمایش رفلکس اکوستیک Acoustic Reflex
گوش میانی دارای یک سیستم محافظتی در برابر صدای بلند است که در صورت ورود صدایی با بلندی حدود 80 دسی بل یا بلندتر (بسته به افراد مختلف، متفاوت است)، یک ماهیچه ی کوچک که به استخوان رکابی متصل است، منقبض و مانع عبور صدا به سمت حلزون می شود. این عملکرد به وسیله شاخه ی کوچکی از عصب زوج 5 مغزی انجام می شود و معمولا در بیش از 95% افراد سالم این رفلکس وجود دارد. این رفلکس در کم شنوایی های انتقالی و کم شنوایی های حسی- عصبی بیش از 70 دسی بل حذف می شود. در مجموعه آزمایش های ارزیابی گوش میانی این آزمایش هم انجام می شود. آزمایش رفلکس اکوستیک به صورت همانسویی یا دگرسویی و یا توام انجام و نتایج ثبت شده دارای الگوهای خاصی هستند که در بررسی آسیب های شنوایی های محیطی و مرکزی و عصب زوج 5 مغزی مورد بررسی قرار می گیرند. آستانه های رفلکس و شکل موج رفلکس ثبت شده هم حائز اهمیت هستند.
3-آزمایش Reflex Decay
این آزمایش جهت تمایز کم شنوایی حسی از عصبی (آسیب حلزونی از آسیب عصب شنوایی) به کار می رود. روند آزمایش شبیه آزمایش رفلکس اکوستیک است با این وجود که ارائه ی محرک معمولا در گوش دگرسو و به مدت 10 ثانیه طول می کشد و میرایی رفلکس و شکل موج رفلکس ثبت شده مورد ارزیابی قرار می گیرد.
4-آزمایش شیپور استاش ETF
در مواردی که لازم باشد عملکرد مجرای تهویه ی گوش میانی(شیپور استاش) مورد بررسی قرار گیرد، آزمایش ETF انجام می شود.
این آزمایش هم در مواردی که پرده ی گوش سالم است و هم در مواردی که پرده ی گوش سوراخ است، قابل انجام است ولی روش آن متفاوت می باشد. با استفاده از این روش مشخص می شود که شیپور استاش عملکرد تهویه ی خود را چه به حالت Passive (بدون انجام عمل بلع )و یا Active (با انجام عمل بلع) انجام می دهد یا نه و آیا باز شدگی غیر طبیعی یا انسداد غیر طبیعی دارد یا خیر. نتایج به صورت گراف هایی ثبت و مورد بررسی قرار می گیرد.
سیستم های ادیومتری و تمپانومتری کامپیوتری مورد استفاده در بخش تخصصی ادیومتری بزرگسالان انستیتو ادیولوژی آریانا ساخت آلمان و دانمارک و از کاملترین دستگاههای موجود در دنیا می باشد و دارای ادیومتری فرکانس بالا نیز می باشد . لذا با بکار گیری این تجهیزات با دقیق ترین محاسبات در ارزیابی های عمومی و تخصصی شنوایی و رعایت بالاترین استانداردهای کالیبراسیون ، در خصوص تصمیم گیری های پزشکی و توانبخشی به بالاترین رضایت پزشکان و بیماران خود دست یافته ایم. بدیهی است حصول نتایج مطلوب در درمان یا توانبخشی شنیداری( تجویز سمعک یا کاشت حلزون) نیاز به بالاترین دقت در ارزیابی ها را دارد که بکار گیری تجهیزات پیشرفته و به روز ساخت کمپانی های معتبر اروپایی لازمه ی کسب نتایج دقیق و بدون خطا می باشد که همواره مورد توجه ما بوده است.

 آزمایش OAE
یکی از آزمایش های فیزیولوژیک شنوایی است که به طور اتوماتیک و توسط متخصص شنوایی شناسی انجام می شود. سیستم گوش داخلی شامل حلزون و دهلیز است. حلزون شنوایی یک کپسول غشایی پر از مایع است که در داخل آن غشا پایه وجود دارد. بر روی غشا و پایه سلولی موئی داخلی و موئی خارجی قرار دارند که به همراه غشا پایه در مایع حلزونی معلق هستند. صدا با عبور از گوش خارجی، گوش میانی و دریچه بیضی به صورت یک موج هیدرولیک وارد مایع گوش داخلی (پری لنف) می شود. این موج در سراسر غشا پایه حرکت کرده و تاژک های سلول های مویی داخلی و خارجی را به حرکت در می آورد. حرکت تاژک های سلول های مویی باعث ایجاد اختلاف پتانسیل الکتریکی در پایانه ی سلول های مویی شده و این جریان الکتریکی از طریق عصب شنوایی به مغز منتقل می شود. به دنبال ارائه صدا به حلزون، سلول های مویی از خود گسیل های صوتی (Acoustic Emission) ایجاد می کنند که این گسیل ها همان مسیر ورودی را تا دریچه بیضی بر می گردد و از گوش میانی هم عبور کرده و وارد گوش خارجی می شود. اساس کار آزمایش OAE هم ثبت همین گسیل های صوتی برگشته از سلولهای مویی است.
در آزمایش OAE یک پروب کوچک داخل گوش گذاشته می شود و صدایی توسط بلندگوی کوچک داخل پروب تولید و وارد حلزون می شود. سلول های مویی خارجی پس از دریافت این صدا، اقدام به گسیل های صوتی می نمایند که به سمت مسیر ورودی صدا بر می گردد و توسط میکروفون موجود در همان پروب دریافت و به دستگاه OAE منتقل و پردازش می شود. دستگاه OAE بر اساس معدل گیری از پاسخ ها، نویز زمینه را از پاسخ جدا سازی و نتیجه را نشان می دهد.
پاسخهای OAE بر اساس نوع صدایی که توسط پروب تولید می شود به دو دسته TEOAE و DPOAE تقسیم بندی می شوند.
1- آزمایش TEOAE
که در آن از محرک صوتی کلیک- که یک محرک با زمان تولید خیلی کوتاه است- استفاده می شود که اجازه ی بررسی در چندین فرکانس را به طور همزمان می دهد.
پاسخ حلزون به این محرک توسط دستگاه ثبت و به صورت گراف نمایش داده می شود. این آزمایش بیشتر در غربالگری شنوایی نوزادان کاربرد دارد.
زمان تقریبی برای انجام آزمایش برای هر گوش در صورت آرام بودن نوزاد یا شیر خوار حدود 2 دقیقه و فاقد هر گونه درد یا ناراحتی برای نوازد است. در صورت افت شنوایی بیش از 20 تا 30 دسی بل پاسخ های TEOAE در گوش بیمار حذف خواهند شد.
2-آزمایش DPOAE
در آن از محرک های صوتی تون خالص استفاده می شود. در این آزمایش تون های خالص از پروب دستگاه تولید و پس از برگشت، اعوجاج های هارمونیک این تون های خالص توسط دستگاه پردازش و به صورت گراف نمایش داده می شوند. از آنجایی که محرک مورد استفاده فرکانس مشخص دارد، محل تحریک آسانسور غشا پایه به دقت مشخص است. لذا بدین وسیله می توان اطلاعات ویژه ای را در مورد عملکرد سلول های مژکی خارجی در هر محل مشخص از غشا پایه تعین کرد. لذا نتایج این آزمایش با آزمایش شنوایی ادیومتری قابل تطبیق است و می تواند جهت بررسی عملکرد حلزون در کم شنوایی حسی-عصبی در مجموعه آزمون های بالینی شنوایی شناسی از آن استفاده کرد. این گسیل های صوتی در کم شنوایی ملایم و حتی متوسط هم تولید می شود ولی دامنه آنها متغیر است.
انستیتو ادیولوژی آریانا از معدود مراکز تخصصی ادیولوژی در کشور است که دارای دو سیستم تخصصی OAE ساخت آلمان و انگلستان در دپارتمان های ادیومتری بزرگسالان و ادیومتری نوزادان و شیرخواران است که تمامی تست های غربالگری شنوایی و بالینی نوزادان، کودکان و بزرگسالان را به انجام می رساند.